Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus.
Così è intitolato il documento congiunto delle due associazioni americane di riferimento, rispettivamente per gli esami di laboratorio (American Association of Clinical Chemistry – AACC), e per il diabete (American Diabetes Association-ADA), comprendente nuove linee guida sugli esami di laboratorio per la diagnosi e il monitoraggio del diabete. Il documento è stato pubblicato online il 20 luglio 2023 sulle rispettive riviste, Clinical Chemistry e Diabetes Care. I destinatari principali sono i professionisti di laboratorio e i clinici che curano il diabete: lo scopo è quello di focalizzarsi sugli aspetti pratici dell’argomento, al fine di assisterli con informazioni che riguardano l’uso e l’interpretazione dei test di laboratorio relativi a screening, diagnosi e monitoraggio dei pazienti con diabete. Si parla non solo di test eseguiti in un laboratorio specializzato, ma anche di quelli rapidi eseguiti nei Point-of-care periferici (es. farmacie, studi medici), nonché quelli fatti a casa nella vita quotidiana dai pazienti stessi. Il documento è inteso a chiarire ai medici curanti il valore e i limiti di questi test, senza entrare negli aspetti del trattamento clinico della malattia.
Nuove indicazioni e consigli sul Monitoraggio Continuo del Glucosio (MCG).
Si tratta di una novità in quanto, a partire dal 2011, l’entrata nella pratica del Monitoraggio Continuo del Glucosio in tempo reale ha reso necessaria una informazione dettagliata sull’uso di questi dati. Il documento contiene una “forte” raccomandazione, basata su un “alto” livello di evidenza scientifica, all’uso di MCG in adolescenti e adulti con Diabete di tipo 1, che rispondano a determinati criteri, e un consiglio di livello più tenue al suo uso in altre popolazioni, compresi bambini e donne in gravidanza con diabete di tipo 1, e adulti con diabete di tipo 2, insulino-dipendenti. Bisogna utilizzare questo mezzo conoscendone bene i limiti. Si esegue una grande quantità di test nelle varie fasi del diabete, ma il clinico non deve pensare che ogni risultato emesso sia perfetto. Bisogna conoscere l’accuratezza e la precisione di alcuni test, cosa può interferire col risultato, la variabilità intra-individuale del test stesso, o se e come siano comparabili i risultati di test a differente accuratezza. Un esempio è la raccomandazione di raccogliere i campioni di sangue per l’analisi della glicemia in provette contenenti un inibitore ad azione rapida della glicolisi, quale un tampone citrato in polvere: in mancanza della provetta adatta il contenitore deve essere immediatamente immerso in acqua ghiacciata e centrifugato entro 15-20 minuti, per rimuovere le cellule. Infatti, le cellule presenti nel sangue contenuto in provetta continuano ad utilizzare il glucosio, per cui il suo livello comincia a calare molto presto…Il modo in cui il campione è trattato (fase pre-analitica) può comportare notevoli differenze nel risultato.
Raccomandazioni ribadite
Un’altra raccomandazione si riferisce alla obbligatorietà di un test di conferma per la diagnosi di diabete, indipendentemente dal test iniziale usato: sia questo il glucosio a digiuno, l’emoglobina glicata (HbA1c) o il test orale di tolleranza al glucosio. Se un test viene fatto un giorno e poi ripetuto un giorno o una settimana dopo, i risultati possono essere totalmente diversi. Questa è la ragione per cui il test deve esser ripetuto due volte per porre la diagnosi, ma questo non sempre viene fatto…
Altre “forti” raccomandazioni basate su “alti” livelli di evidenza
- Il glucosio a digiuno per la diagnosi di diabete deve essere misurato su plasma venoso, con una soglia di > 126 mg/dL (>7.0 mmol/L).
- Il monitoraggio stretto del glucosio, cioè eseguitocon determinazioni frequenti, è raccomandato per tutti i pazienti trattati con regimi intensivi di insulina, cioè coloro che eseguono iniezioni giornaliere multiple di insulina o sono dotati di pompa insulinica, e che non stanno usando il MCG.
- Un monitoraggio routinario stretto del glucosio non è raccomandato a soggetti con diabete di tipo 2 trattati semplicemente con dieta o ipoglicemizzante orale.
- Il traguardo della terapia deve essere quello raccomandato dall’ADA, cioè HbA1c <7% (< 53 mmol/L), se questo è raggiungibile senza significative ipoglicemie o altri effetti avversi della terapia. Le soglie possono essere più elevate in gruppi particolari di pazienti.
- La misura dell’albuminuria dovrebbe iniziare in pubertà o post-pubertà, 5 anni dopo la diagnosi di diabete di tipo 1 e al momento della diagnosi di diabete di tipo 2, indipendentemente dal trattamento.
- L’albumina nelle urine deve essere misurata ogni anno negli adulti diabetici su un campione del mattino, e deve essere calcolato il rapporto albumina/creatinina.
Altri punti del documento riguardano l’uso della ricerca dei chetoni, l’analisi di marcatori genetici, marcatori dell’autoimmunità e il dosaggio del C-Peptide.
Conclusioni
Ai laboratoristi queste cose sono ben note; essi conoscono bene il significato dei risultati e le variabili che possono influenzarli. Per loro è certo importante misurare accuratamente, ma è altrettanto importante comunicare con i clinici e ascoltarli, in uno scambio reciproco e continuo di informazioni. La cura di un paziente è un lavoro di squadra.
Riferimenti
David B Sacks et al. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. July 20, 2023. Clinical Chemistry, hvad080, 20 July 2023 https://doi.org/10.1093/clinchem/hvad080.
David B Sacks et al. Consensus report. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Diabetes Care https://doi.org/10.2337/dci23-0036
Miriam E. Tucker. New Guidelines on Diabetes-Related Laboratory’s Testing. Medscape July 25, 2023. https://www.medscape.com/viewarticle/994748?ecd=wnl_tp10_daily_230726_MSCPEDIT_etid5686109&uac=103065PZ&impID=5686109
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