Una discreta percentuale di accessi in ospedale è dovuta a effetti dannosi e reazioni avverse a farmaci. Molti individui, soprattutto anziani, assumono numerosi farmaci contemporaneamente, a causa della polimorbidità da cui sono affetti. In tale contesto, dei farmaci possono interagire tra loro e, sebbene questo fatto si limiti il più delle volte a diminuire l’effetto dei singoli medicamenti o a produrre delle reazioni avverse non fatali, in alcuni casi porta alla morte del soggetto. Vediamo alcuni esempi:
- Farmaci orali contenenti nitrati (es. Nitroglicerina, Trinitrina e al.) vs. inibitori della fosfodiesterasi-5(sildenafil e tadalafil :Viagra, Cialis)
Nitroglicerina e simili sono principalmente usati per la prevenzione dell’angina pectoris e per il trattamento dell’attacco acuto di dolore cardiaco, mentre Viagra e simili per la disfunzione erettile.
L’assunzione di questi due ultimi farmaci è ovviamente molto aumentata dopo l’introduzione del Viagra sul mercato. Studi sperimentali condotti sull’argomento indicano che l’interazione può portare ad una caduta di pressione che potenzialmente aumenta il rischio di infarto. Ma nella realtà ciò si verifica molto raramente. Uno studio recente, del 2022, ha preso in esame questa contraddizione, osservando che in condizioni sperimentali i due farmaci erano somministrati in modo ravvicinato, ma questo non rispetta la pratica tipica, in cui comunemente la nitroglicerina è assunta al mattino, il viagra la sera. Quindi gli Autori suggeriscono che il medico può tranquillamente prescrivere i due farmaci, raccomandando al paziente di non assumerli simultaneamente: ad esempio, nitroglicerina 24 ore dopo l’ultimo Viagra o 48 ore dopo il Cialis. Lo studio riporta anche che la pressione sanguigna varia durante il giorno sulla base di un ritmo circadiano, e che l’organismo si adatta a certe fluttuazioni senza effetti negativi. Quindi pare giunto il momento di trasformare la controindicazione assoluta in una avvertenza sulle modalità di assunzione.
- Anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC), specificamente rivaroxaban (Xarelto) vs. l’antiaritmico Amiodarone (Cordarone)
I DOAC sono diventati per molte ragioni rapidamente preferiti rispetto ai vecchi anticoagulanti standard, cioè i warfarinici antagonisti della vitamina K (Coumadin, Simtron), nella prevenzione e trattamento di diverse patologie cardiovascolari. Gli agenti antiaritmici sono spesso prescritti insieme agli anticoagulanti per diminuire il rischio di ictus secondario ad aritmia. L’antiaritmico amiodarone aumenta il rischio di sanguinamento in pazienti che assumono il DOAC Xarelto (rivaroxaban), inibendone il metabolismo epatico, soprattutto nei pazienti con clearance della creatinina bassa, condizione che aumenta la concentrazione del farmaco nel sangue e di conseguenza anche i rischi.
- Metotrexate vs. altri farmaci
Il Metotrexate è un farmaco che inibisce il metabolismo dell’acido folico e che appartiene alla classe di farmaci chiamati antimetaboliti. A dosi elevate contrasta la crescita e la proliferazione delle cellule : è utilizzato per il trattamento di alcuni tumori solidi e, soprattutto, delle leucemie. A dosi molto più basse (50-100 volte più basse) ha un effetto antinfiammatorio e immunosoppressivo (cioè riduce la risposta del sistema immunitario) e viene utilizzato per il trattamento di molte malattie reumatologiche e su base autoimmune, tra cui artrite reumatoide, artrite psoriasica, artrite giovanile poliarticolare idiopatica, LES, Morbo di Chron… Ha degli effetti collaterali piuttosto comuni, che possono essere anche molto fastidiosi, ma non sono in alcun modo pericolosi.
Molti farmaci interagiscono compromettendo la sicurezza della terapia con metotrexate ad alte dosi, aumentandone gli effetti collaterali o ritardando l’eliminazione del farmaco. I comunissimi gastroprotettori inibitori della pompa protonica (PPI) come omeprazolo, lansoprazolo e molti altri, possono ritardare l’eliminazione del metotrexate, soprattutto ad alte dosi, aumentandone la tossicità sotto forma di effetti collaterali gravi e potenzialmente pericolosi per la vita, come la soppressione sul midollo osseo e l’epatotossicità. Sono riportati casi episodici di tali effetti anche con basse dosi. Si presume che la nuova promettente classe di antiacidi competitori del potassio (P-CAB), non ancora presenti in Italia, farmacologicamente simili ai PPI, interagiscano in modo comparabile. Non è stato ancora chiarito se gli antagonisti del recettore H2 dell’istamina, es. la famotidina, aumentino la tossicità del metotrexate. Infine, a causa del potenziale aumento del livello sanguigno del farmaco, gli antiinfiammatori non steroidei (FANS) non devono essere co-somministrati col metotrexate ad alte dosi. La terapia con questo farmaco deve essere condotta da un medico esperto.
- Anticoagulanti warfarinici Inibitori della vit K (Coumadin, Simtron) vs. antibiotici
La somministrazione contemporanea di diversi antibiotici comuni, compresa la ciprofloxacina (Ciproxin e simili), l’azitromicina (Zitromax e al.), il trimetoprim/sulfametossazolo (Bactrim) può aumentare il rischio di sanguinamento, specialmente in pazienti anziani con funzionalità epatica o renale compromessa. Per usare in modo sicuro questi farmaci in pazienti scoagulati, è necessario un monitoraggio più frequente dell’INR. È preferibile scegliere antibiotici che hanno meno probabilità di interferire con l’INR, come la clindamicina (Cleocin, Dalacin), la penicillina G e le cefalosporine di prima (Cefazolina, Cefalexina..) e quarta generazione (Cepim, Cepimex..).
- Cabotegravir (Vocabria)/rilpivirina (Rekambis)
Si tratta di farmaci iniettabili a lunga durata di azione usati nell’infezione da HIV, in pazienti che hanno ottenuto la scomparsa del virus con un’altra terapia antiretrovirale. Certi farmaci che inducono determinati enzimi epatici causano una drastica diminuzione della concentrazione di cabotegravir e/o rilpivirina, il che rende possibile un pericoloso rimbalzo della ripresa virale. Tra essi troviamo l’antibiotico rifampicina (Rifadin), il cortisonico desametasone (Decadron) e l’anticonvulsivante oxacarbazepina (Tolep).
Nota: i nomi commerciali di alcuni farmaci sono citati a titolo di esempio, ma non esauriscono la gamma di prodotti del mercato contenenti il principio attivo cui sono riferiti.
Riferimenti
Mary L. Windle. Rapid Rx Quiz: Dangerous Drug Combinations – Medscape – Mar 13, 2023. https://reference.medscape.com/viewarticle/989148_4
Real-World Data Suggest Coprescribing PDE5 Inhibitors and Nitrates May Be Safe – Medscape – Apr 20, 2022. https://www.medscape.com/viewarticle/972491