Importanza.
L’ipertensione è una delle più frequenti cause di morbidità e mortalità nelle donne in gravidanza. Si manifesta sotto forma di: ipertensione gestazionale, pre-eclampsia ed eclampsia, e ipertensione cronica con instaurarsi di pre-eclampsia. Nella madre, le patologie correlate possono essere incidenti cerebrovascolari, distacco di retina, danno d’organo (fegato, rene) fino all’insufficienza totale, convulsioni e morte. La maggior parte dei decessi causati da ipertensione avviene entro le 6 settimane dopo il parto. I danni possono coinvolgere il feto/neonato nella forma di deficit di crescita intrauterina, basso peso alla nascita, parto di neonato morto. Inoltre, in particolare nel caso di pre-eclampsia, sono associati con un maggior rischio per la madre di sviluppare ipertensione cronica e malattia cardiovascolare nel corso della vita successiva. Molte delle complicazioni elencate conducono all’induzione precoce del parto, al parto cesareo e quindi alle nascite pretermine. I casi sono in rapido aumento, con differenze razziali ed etniche (es. negli USA, incidenza e gravità sono più frequenti nella popolazione nera, nativa americana e dell’Alaska, rispetto ai bianchi). Per questo USPSTF ha recentemente ribadito l’importanza dello screening dell’ipertensione in gravidanza, mantenendo il grado B di significatività (intervento raccomandato).
Definizione delle diverse manifestazioni
- Ipertensione gestazionale: insorge dopo la 20a settimana in donna che precedentemente aveva valori di pressione sanguigna nella norma
- Ipertensione cronica (o preesistente): si definisce tale il caso in cui l’ipertensione è stata diagnosticata prima della gravidanza, o entro le prime 20 settimane di gestazione
- Pre-eclampsia: l’ipertensione insorge all’improvviso, generalmente dopo la 20a settimana, ed è accompagnata da presenza di proteine nell’urina (proteinuria) e/o almeno uno dei seguenti sintomi: basso numero di piastrine nel sangue (trombocitopenia), problemi al fegato, insufficienza renale, edema polmonare, forte cefalea improvvisa e resistente alle medicine, disturbi della vista
- Eclampsia: è caratterizzata dalla comparsa improvvisa di convulsioni, in assenza di altre potenziali cause, quali l’epilessia.
Fattori di rischio
Una manifestazione di pre-eclampsia/eclampsia in gravidanza tende a ripetersi nelle gravidanze successive, e rappresenta il fattore di rischio maggiore: quindi la gravidanza successiva deve essere tenuta strettamente sotto controllo. Altri fattori importanti sono: esito sfavorevole di una precedente gravidanza e presenza di malattie croniche nella madre, soprattutto se non ben controllate (malattia cardiovascolare, diabete). In generale, sono anche a rischio le gravide con età >35 anni (situazione ormai frequentissima nel mondo occidentale), una gravidanza multi-fetale, episodi di eclampsia in famiglia, indice di massa corporea (BMI) elevato durante la gravidanza. La maggiore prevalenza e gravità dell’ipertensione gravidica nella razza nera viene attribuita alla sproporzionata quantità di fattori di rischio di tipo sociali e clinico, storicamente correlati a manifestazioni di razzismo strutturale; tale fatto influenza l’esposizione a rischi ambientali, l’accesso alle risorse sanitarie, e lo stato di salute in generale.
Gestione dell’ipertensione in gravidanza
La misurazione della pressione sanguigna eseguita correttamente (tecnica appropriata: strumento certificato per l’uso in gravidanza, bracciale di dimensioni adatte alla paziente) è il cardine dello screening, della diagnosi e del monitoraggio di tutte e quattro le manifestazioni dell’ipertensione. Il valore di pressione deve essere rilevato ad ogni controllo medico per tutta la durata della gravidanza, dato che la patologia può evolvere rapidamente in un quadro grave, con complicazioni fatali per madre e feto. Sebbene sia noto che il rischio persiste nell’immediato periodo post-parto, si ritiene adeguato l’approccio pratico di istruire tutte le pazienti, all’atto della dimissione, sui segni e sintomi della pre-eclampsia, mentre il controllo stretto della pressione è raccomandato a quelle che hanno sviluppato ipertensione in gravidanza.
In caso di sospetta pre-eclampsia, la ricerca di proteinuria mediante cartina a immersione non è abbastanza affidabile a scopo di screening. Il dosaggio della proteinuria è però usato come criterio di diagnosi nella pre-eclampsia.
Per il trattamento della pre-eclampsia, al momento non esiste che il parto, il cui momento viene stabilito in base all’età gestazionale e alla gravità dei sintomi, se compaiono. La somministrazione di farmaci antiipertensivi è ovviamente indicata durante il monitoraggio materno-fetale in gravidanza, come pure di solfato di magnesio per la prevenzione delle convulsioni.
Quanto alle donne nere o appartenenti a etnie particolari, che hanno un rischio notevolmente maggiore, USPSTF raccomanda di prendere in considerazione la somministrazione di aspirina a basse dosi per la prevenzione di pre-eclampsia, in particolare se è presente un fattore di rischio addizionale. Data la complessità dei fattori che contribuiscono alle disuguaglianze sanitarie tra donne a rischio di ipertensione gravidica, occorre implementare la comunicazione e l’istruzione delle comunità a maggior rischio, già a livello di gestione di condizioni preesistenti quali malattia cardiovascolare e diabete, con approcci anche innovativi, quali telemedicina e monitoraggio in remoto dei periodi prenatale e post-parto.
Riferimenti
USPSTF. Final Recommendation Statement. Hypertensive Disorders of Pregnancy: Screening. September 19, 2023. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/hypertensive-disorders-pregnancy-screening